CommForms - Outil de présélection



Cet outil de présélection est une nouvelle initiative pour le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Nous cherchons toujours à améliorer nos services et nos programmes. Si vous avez des commentaires sur ce formulaire, s’il vous plaît envoyer un courriel ou appeler Anne Villeneuve à anne.villeneuve@lhins.on.ca or 613 745-8124 poste 5571.

Cet outil de présélection est fourni à titre d’information seulement. Si vous avez besoin de soins médicaux urgents, veuillez composer le 911 ou vous rendre au service des urgences le plus proche.

Notre objectif est de communiquer avec vous concernant votre demande dans les deux jours ouvrables. Si vous estimez avoir besoin d’un service immédiat ou si vous avez de la difficulté à remplir le formulaire, veuillez composer le 310-2222 pour discuter de vos besoins avec un membre de l’équipe d’admission.

Cet outil de présélection ne s’applique qu’aux personnes de 18 ans ou plus. Si vous avez moins de 18 ans ou si vous répondez au nom d'une personne de moins de 18 ans, veuillez communiquer directement avec le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain au 310-2222.

Nous vous remercions d'avoir présenté cette demande. Veuillez indiquer si vous faites cette demande en votre nom ou au nom d’une autre personne et indiquez vos coordonnées ci-dessous.

Veuillez noter que si vous faites cette demande au nom d’une autre personne, vous aurez besoin de son numéro de carte Santé et de sa date de naissance pour remplir et soumettre le formulaire.


Veuillez utiliser cette case pour fournir toute information supplémentaire dont vous aimeriez nous faire part, en particulier, le type d’aide que vous souhaitez obtenir:


        J'ai examiné la politique de consentement en matière de protection des renseignements personnels (cliquez ici pour la consulter). *