Champlain - Outil de présélection

Cet outil de présélection est une nouvelle initiative pour Services de soutien à domicile et en milieu communautaire Champlain. Nous cherchons toujours à améliorer nos services et nos programmes. Si vous avez des commentaires sur ce formulaire, s’il vous plaît appeler 310-2222.

Cet outil de présélection est fourni à titre d’information seulement. Si vous avez besoin de soins médicaux urgents, veuillez composer le 911 ou vous rendre au service des urgences le plus proche.

Notre objectif est de communiquer avec vous concernant votre demande dans les deux jours ouvrables. Si vous estimez avoir besoin d’un service immédiat ou si vous avez de la difficulté à remplir le formulaire, veuillez composer le 310-2222 pour discuter de vos besoins avec un membre de l’équipe d’admission.

Cet outil de présélection ne s’applique qu’aux personnes de 18 ans ou plus. Si vous avez moins de 18 ans ou si vous répondez au nom d'une personne de moins de 18 ans, veuillez communiquer directement avec Services de soutien à domicile et en milieu communautaire Champlain au 310-2222.

Nous vous remercions d'avoir présenté cette demande. Veuillez indiquer si vous faites cette demande en votre nom ou au nom d’une autre personne et indiquez vos coordonnées ci-dessous.

Veuillez noter que si vous faites cette demande au nom d’une autre personne, vous aurez besoin de son numéro de carte Santé et de sa date de naissance pour remplir et soumettre le formulaire.

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Je présente cette demande au nom de *

#1: Prendre des décisions quotidiennes

Pensez aux décisions de tous les jours, telles que choisir quand se lever, quand ou quoi manger, quels vêtements porter ou quelles activités entreprendre *

#2: Activités de la vie quotidienne

Pensez aux 24 dernières heures (si la personne n’a pas fait ces activités au cours des 24 dernières heures, pensez à la dernière fois qu’elle les a faites).

a) Pour le bain, la personne a-t-elle besoin d'aide pour entrer dans la baignoire ou la douche et en sortir? *

b) Pour le bain, avez-vous besoin d’aide pour vous laver le haut du corps? (Ne pas inclure le lavage des cheveux ou du dos) *

c) Pour le bain, la personne a-t-elle besoin d'aide pour se laver le bas du corps? *

d) Pour l’hygiène personnelle, songez à la personne qui se peigne les cheveux, se brosse les dents ou se lave et se sèche le visage et les mains. (Ne pas inclure les bains et les douches.) *

e) Pour s’habiller ou se déshabiller, songez à la façon dont la personne s'habille et se déshabille de la taille aux pieds. Inclure la ceinture, les pantalons, les jupes, les chaussures, les prothèses, les orthèses, etc. *

f) Comment la personne se déplace-t-elle? Songez au moment où elle marche, utilise un fauteuil roulant, une marchette ou d’autres aides à la mobilité entre les diverses aires du même étage. *

#3: Essoufflement

Quand la personne se sent-elle essoufflée? *

#4: Santé

Posez la question suivante à la personne : « Comment évaluez-vous votre santé? » Indiquez sa réponse ou sélectionnez « Je ne sais pas » si vous êtes incapable d’obtenir de réponse. *

La personne a des problèmes de santé/des affections qui ont un impact sur son raisonnement, ses activités quotidiennes, son humeur ou son comportement. Ces problèmes s'aggravent ou changent souvent. *

À l'heure actuelle, un de ses problèmes de santé récurrents ou à long terme fait une poussée, ou elle a une nouvelle maladie ou blessure qui a des répercussions sur ses activités quotidiennes. *

#5: Humeur

Posez la question suivante à la personne : « Au cours des trois derniers jours, vous êtes-vous sentie triste, déprimée ou sans espoir? » Indiquez sa réponse ou sélectionnez « Je ne sais pas » si vous êtes incapable d’obtenir de réponse. *

#6: Personnes soignantes

Un soignant naturel est une personne non rémunérée (par exemple, un membre de la famille, un ami proche, un voisin ou une autre personne) qui aide la personne dans ses activités quotidiennes.

Si vous êtes le soignant naturel ou si vous connaissez le soignant naturel qui fournit la plupart des soins à la personne, avez-vous ou a-t-il des sentiments de détresse, de colère ou de dépression ou sentez-vous que vous avez de la difficulté ou que le soignant naturel a de la difficulté à composer avec la situation? *

La famille ou les amis proches disent-ils qu’ils se sentent accablés par la maladie de la personne? *

#7:

Prenez-vous trois médicaments prescrits ou plus par jour?? *

#1: Prendre des décisions quotidiennes

Pensez aux décisions de tous les jours, telles que choisir quand se lever, quand ou quoi manger, quels vêtements porter ou quelles activités entreprendre *

#2: Activités de la vie quotidienne

Pensez aux 24 dernières heures (si vous n’avez pas fait ces activités au cours des 24 dernières heures, pensez à la dernière fois que vous les avez faites).

a) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour entrer dans la baignoire ou la douche et en sortir? *

b) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour vous laver le haut du corps? (Ne pas inclure le lavage des cheveux ou du dos) *

c) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour vous laver le bas du corps? *

d) Pour l'hygiène personnelle, songez à l’action de vous peigner les cheveux, de vous raser, de vous brosser les dents ou de vous laver et vous sécher le visage et les mains. (Ne pas inclure les bains et les douches.) *

e) Pour vous habiller ou vous déshabiller, réfléchissez à la façon dont vous vous habillez et vous déshabillez de la taille aux pieds. Inclure la ceinture, les pantalons, les jupes, les chaussures, les prothèses, les orthèses, etc. *

f) Comment vous déplacez-vous? Songez à l’action de marcher, de vous déplacer en fauteuil roulant ou au moyen d'une marchette ou de toute autre aide à la mobilité entre les diverses aires du même étage. *

#3: Essoufflement

Quand vous sentez-vous essoufflé? *

#4: Santé

En général, comment évaluez-vous votre santé? *

J'ai des problèmes de santé/des affections qui ont un impact sur mon raisonnement, mes activités quotidiennes, mon humeur ou mon comportement. Ces problèmes s'aggravent ou changent souvent. *

À l'heure actuelle, un de mes problèmes de santé récurrents ou à long terme fait une poussée, ou j'ai une nouvelle maladie ou blessure qui a des répercussions sur mes activités quotidiennes. *

#5: Humeur

Au cours des trois derniers jours, vous êtes-vous senti triste, déprimé ou sans espoir? *

#6: Personnes soignantes

Un soignant naturel est une personne non rémunérée (par exemple, un membre de la famille, un ami proche, un voisin ou une autre personne) qui aide la personne dans ses activités quotidiennes.

Le soignant naturel qui fournit la plupart de vos soins a-t-il exprimé des sentiments de détresse, de colère ou de dépression ou vous a-t-il dit qu'il avait du mal à composer avec la situation? *

Est-ce que votre famille ou vos amis proches disent qu'ils se sentent accablés par votre maladie? *

#7

Prenez-vous trois médicaments prescrits ou plus par jour?? *

Veuillez utiliser cette case pour fournir toute information supplémentaire dont vous aimeriez nous faire part, en particulier, le type d’aide que vous souhaitez obtenir:

Please leave this field empty

J'ai examiné la politique de consentement en matière de protection des renseignements personnels (cliquez ici pour la consulter). *

Cet outil de présélection est une nouvelle initiative pour Services de soutien à domicile et en milieu communautaire Champlain. Nous cherchons toujours à améliorer nos services et nos programmes. Si vous avez des commentaires sur ce formulaire, s’il vous plaît appeler 310-2222.

Renseignements sur la personne effectuant le renvoi

Nom de la personne effectuant le renvoi *

Lien avec la personne/Nom de l’organisme effectuant le renvoi *

Numéro de téléphone *

Courriel *

La personne est-elle au courant de cette demande? *

Renseignements sur le client

Prénom *

Nom de famille *

Numéro de téléphone *

Adresse: *

Courriel *

Date de naissance *

Sexe *

Numéro de la carte Santé *

Code de version *

Langue première *

Veuillez indiquer l’autre langue dans la zone de texte de la langue première et préciser si un interprète est nécessaire à l’aide du menu déroulant ci-dessous. *

Pour nous aider à comprendre les besoins en soins de la personne, veuillez choisir les réponses qui décrivent le mieux la situation de cette personne.

Prénom *

Nom de famille *

Numéro de téléphone *

Adresse: *

Courriel *

Date de naissance *

Sexe *

Numéro de la carte Santé *

Code de version *

Langue première *

Veuillez indiquer l’autre langue dans la zone de texte de la langue première et préciser si un interprète est nécessaire à l’aide du menu déroulant ci-dessous. *

Pour nous aider à mieux comprendre vos besoins en matière de soins, veuillez choisir les réponses qui décrivent le mieux votre situation.

#1: Prendre des décisions quotidiennes

Pensez aux décisions de tous les jours, telles que choisir quand se lever, quand ou quoi manger, quels vêtements porter ou quelles activités entreprendre *

#2: Activités de la vie quotidienne

Pensez aux 24 dernières heures (si la personne n’a pas fait ces activités au cours des 24 dernières heures, pensez à la dernière fois qu’elle les a faites).

a) Pour le bain, la personne a-t-elle besoin d'aide pour entrer dans la baignoire ou la douche et en sortir? *

b) Pour le bain, avez-vous besoin d’aide pour vous laver le haut du corps? (Ne pas inclure le lavage des cheveux ou du dos) *

c) Pour le bain, la personne a-t-elle besoin d'aide pour se laver le bas du corps? *

d) Pour l’hygiène personnelle, songez à la personne qui se peigne les cheveux, se brosse les dents ou se lave et se sèche le visage et les mains. (Ne pas inclure les bains et les douches.) *

e) Pour s’habiller ou se déshabiller, songez à la façon dont la personne s'habille et se déshabille de la taille aux pieds. Inclure la ceinture, les pantalons, les jupes, les chaussures, les prothèses, les orthèses, etc. *

f) Comment la personne se déplace-t-elle? Songez au moment où elle marche, utilise un fauteuil roulant, une marchette ou d’autres aides à la mobilité entre les diverses aires du même étage. *

#3: Essoufflement

Quand la personne se sent-elle essoufflée? *

#4: Santé

Posez la question suivante à la personne : « Comment évaluez-vous votre santé? » Indiquez sa réponse ou sélectionnez « Je ne sais pas » si vous êtes incapable d’obtenir de réponse. *

La personne a des problèmes de santé/des affections qui ont un impact sur son raisonnement, ses activités quotidiennes, son humeur ou son comportement. Ces problèmes s'aggravent ou changent souvent. *

À l'heure actuelle, un de ses problèmes de santé récurrents ou à long terme fait une poussée, ou elle a une nouvelle maladie ou blessure qui a des répercussions sur ses activités quotidiennes. *

#5: Humeur

Posez la question suivante à la personne : « Au cours des trois derniers jours, vous êtes-vous sentie triste, déprimée ou sans espoir? » Indiquez sa réponse ou sélectionnez « Je ne sais pas » si vous êtes incapable d’obtenir de réponse. *

#6: Personnes soignantes

Un soignant naturel est une personne non rémunérée (par exemple, un membre de la famille, un ami proche, un voisin ou une autre personne) qui aide la personne dans ses activités quotidiennes.

La famille ou les amis proches disent-ils qu’ils se sentent accablés par la maladie de la personne? *

#7:

Has the person had 2 or more falls in the last year? *

Prenez-vous trois médicaments prescrits ou plus par jour?? *

#1: Prendre des décisions quotidiennes

Pensez aux décisions de tous les jours, telles que choisir quand se lever, quand ou quoi manger, quels vêtements porter ou quelles activités entreprendre *

#2: Activités de la vie quotidienne

Pensez aux 24 dernières heures (si vous n’avez pas fait ces activités au cours des 24 dernières heures, pensez à la dernière fois que vous les avez faites).

a) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour entrer dans la baignoire ou la douche et en sortir? *

b) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour vous laver le haut du corps? (Ne pas inclure le lavage des cheveux ou du dos) *

c) Pour le bain, avez-vous besoin d'aide pour vous laver le bas du corps? *

d) Pour l'hygiène personnelle, songez à l’action de vous peigner les cheveux, de vous raser, de vous brosser les dents ou de vous laver et vous sécher le visage et les mains. (Ne pas inclure les bains et les douches.) *

e) Pour vous habiller ou vous déshabiller, réfléchissez à la façon dont vous vous habillez et vous déshabillez de la taille aux pieds. Inclure la ceinture, les pantalons, les jupes, les chaussures, les prothèses, les orthèses, etc. *

f) Comment vous déplacez-vous? Songez à l’action de marcher, de vous déplacer en fauteuil roulant ou au moyen d'une marchette ou de toute autre aide à la mobilité entre les diverses aires du même étage. *

#3: Essoufflement

Quand vous sentez-vous essoufflé? *

#4: Santé

En général, comment évaluez-vous votre santé? *

J'ai des problèmes de santé/des affections qui ont un impact sur mon raisonnement, mes activités quotidiennes, mon humeur ou mon comportement. Ces problèmes s'aggravent ou changent souvent. *

À l'heure actuelle, un de mes problèmes de santé récurrents ou à long terme fait une poussée, ou j'ai une nouvelle maladie ou blessure qui a des répercussions sur mes activités quotidiennes. *

#5: Humeur

Au cours des trois derniers jours, vous êtes-vous senti triste, déprimé ou sans espoir? *

#6: Personnes soignantes

Un soignant naturel est une personne non rémunérée (par exemple, un membre de la famille, un ami proche, un voisin ou une autre personne) qui aide la personne dans ses activités quotidiennes.

Le soignant naturel qui fournit la plupart de vos soins a-t-il exprimé des sentiments de détresse, de colère ou de dépression ou vous a-t-il dit qu'il avait du mal à composer avec la situation? *

Est-ce que votre famille ou vos amis proches disent qu'ils se sentent accablés par votre maladie? *

#7

Have you had 2 or more falls in the last year? *

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